新書推薦--- 職能治療實務：臨床病歷撰寫
由我，陳威勝治療師，陳芝萍治療師共同翻譯的「 職能治療實務：臨床病歷撰寫 」，終於在心理出版社同仁辛苦的編排，以及北市社會局局長師豫玲與北市職能治療師公會理事長黃曼聰老師的推薦下，出書啦！
請大家多多捧場！
本書不僅適用於職能治療課程，也適合應用在臨床實務上 這是每一位職能治療師都需要的一本具有開創性的書！
《職能治療實務——臨床病歷撰寫》為病歷撰寫提供整體的面貌，全書不僅檢視了技術上、臨床上、學校系統和行政記錄的「實務執行層面」，也探究了參考架構對於病歷書寫的影響，及職能治療病歷記錄相關之倫理、法律規範和語言層面的議題。統一名詞、參考架構、術語及縮寫等章節，提供良好病歷記錄所須使用的語言，SOAP與其他格式的記錄在本書中亦均有詳盡的討論，值得國內讀者參考借鏡。
「深度和細膩度兼具……無疑比其他我所擁有的同類型書籍都要優秀。」 ——William R. Croninger, MA, OTR/L 新英格蘭大學（University of New England）
「作者有使人愉悅卻不失事實的風格。她讓一個有可能會死氣沉沉的主題變得生動、有趣且富教育性。」 ——Cathy Nielson, MPH, OTR/L 北卡大學教堂山分校（The University of North Carolina at Chapel Hill）
「本書提供了和病歷記錄相關的完整資訊基礎，這些資訊對於讀者的職業生涯將有所裨益。」 ——Kathy Clark Tuminski, MA, OTR/L 肯塔基大學（University of Kentucky）
本書特色： ◆ 呈現美國職能治療協會（AOTA）職能治療實務的新架構。
◆ 提供不同格式的記錄——適用各種臨床及學校系統環境的種種記錄格式。
◆ 每章均附有習題以強化學習，附錄A並提供習題的建議答案。
◆ 書中附錄F提供簡明的表格，便於實務使用。
作/譯者簡介 :
李杭茜
（負責作者序、致謝辭、緒論、第一篇、第三篇第八章、第九章、第十章、第五篇第二十一章及附錄A、E、F、G、索引之翻譯）
現職：美國Avalon Care Center 護理之家職能治療師
學歷：紐約大學職能治療碩士
中山醫學大學職能治療學士
陳芝萍
（負責第三篇第十一章、第十二章、第十三章、第五篇第十七章、第十八章、第十九章、第二十章及附錄B、C之翻譯）
現職：臺灣大學醫學工程研究所博士候選人
中華民國職能治療師公會全國聯合會第二屆研究發展委員會委員
學歷：臺灣大學職能治療學士
著譯作：著有《精神健康職能治療──理論與實務》；
譯有《幼兒教育導論》、《兒童與青少年心理健康職能治療》等書
陳威勝（負責第二篇、第四篇及附錄D之翻譯）
現職：臺北市立陽明教養院保健課課長
中華民國職能治療師公會全國聯合會第二屆研究發展委員會委員
學歷：臺灣大學職能治療碩士
臺灣大學職能治療學士
著譯作：著有《精神健康職能治療──理論與實務》；
譯有《幼兒教育導論》、《兒童與青少年心理健康職能治療》等書
本書目錄 :
緒論：紀錄之誰、什麼、何處、何時以及為什麼
第一篇 語言的使用
第一章 流行語、術語、縮寫
第二章 職能治療實務架構與其他文件
第三章 模型與參考架構的影響
第四章 用 CARE來記錄：幫助你寫出優良病歷紀錄的一般資訊
第二篇 倫理與法律考量
第五章 機密性和紀錄保存
第六章 欺騙
第七章 剽竊
第三篇 臨床病歷紀錄
第八章 個案鑑定（轉介與篩選）
第九章 評鑑報告
第十章 目標撰寫
第十一章 介入計畫
第十二章 SOAP格式及其他記錄介入進行過程之方式
第十三章 終止治療摘要
第四篇 學校系統的紀錄
第十四章 通知及同意書
第十五章 個別化家庭服務計畫
第十六章 個別化教育計畫
第五篇 行政管理紀錄
第十七章 意外事件報告
第十八章 訴訟信函
第十九章 會議紀錄
第二十章 補助金的撰寫 第二十一章 政策和程序
師序
職能治療師是身心障礙福利機構不可或缺的專業團隊成員之一。在跨領域的專業團隊服務模式中，「紀錄」是相當重要的溝通媒介之一。常見的身心障礙者服務團隊除了職能治療師以外，尚包括社工員、教保（育）人員、輔導員、物理治療師、語言治療師、心理治療師、護理人員，有時也會含括學校老師、醫師、外部專家顧問等。個案管理人員必須整合各專業擬定之服務計畫，形成以個案為中心的個別化教養服務計畫或個別化教育計畫，提供個案完整的多元化整合性服務。
影響服務計畫良窳的一個重要關鍵就在於各專業「紀錄」的品質，各專業都有其專擅的領域以及慣用的術語，並以其觀點評估個案的能力與需求，綜合各專業的評估結果，個案管理人員首先必須召開會議，排序個案的需求層面，並擬定相關服務計畫。因此，各專業人員必須先提供一份完整的「評估報告」，客觀、具體評估個案的能力，所具備的優勢、弱勢，以及需要的服務資源與長、中、短期目標。其次，計畫擬定後，個案管理人員尚須定期追蹤計畫的執行情形以及個案的進展狀況，並適時修正計畫內容。此時，各專業人員也必須定期提供「進展報告」，呈現個案所接受之服務的執行狀況以及能力、表現的變化。計畫期滿時，必須再行召開會議，檢視個案接受服務的品質以及目標達成率，各專業人員必須撰寫「期終報告」或「結案報告」，並重新排序個案的需求層面並擬定計畫。由此可知，病歷紀錄或文書品質，在專業服務中扮演的角色與重要性，並不亞於服務的內容與處遇過程。
臺北市立陽明教養院為服務中重度之智能障礙合併多重障礙者的身心障礙福利機構，四百多位院生的平均年齡已達三十歲，但心智年齡平均僅有三歲，加上身心障礙者的老化、退化速度又比一般人為快，對於體適能、休閒娛樂（銀髮族）、輔具、復健的需求層面日益增長。該院為國內最大型的身心障礙者福利機構，且具備最完整的醫療、復健團隊，提供身心障礙朋友最完整的跨專業服務（transdiscipline）。要能夠整合不同專業的服務，提供最具整合性的服務，有賴於優良的文書紀錄品質。陳威勝先生為該院保健課課長，在繁忙的公務之餘，能利用個人週休假期與另外兩位譯者一同翻譯本書，提供職能治療臨床工作者或學生一本內容豐富、實用性強的書籍，著實值得鼓勵。本書雖是針對「職能治療師」所撰寫的臨床病歷撰寫實務用書，但內容相當豐富、多元，許多章節均可作為相關專業團隊撰寫各式紀錄時的參考工具，是
所有身心障礙服務團隊專業人員值得一讀的書籍。
臺北市政府社會局局長 師豫玲
黃序
病歷撰寫是所有醫療臨床專業的核心業務之一，除了關係著健保的給付以外，更關係著專業的發展與形象。透過病歷撰寫，治療師詳實記載評估、處遇的過程，從初評、處遇計畫、再評追蹤到結案報告，完整記錄處遇過程，除供專業本身隨時檢視進度與品質之外，亦讓病患清楚知道自己的進展以及所接受的服務內容。因此，病歷撰寫的品質，已經成為醫療品質的指標之一，亦為醫院評鑑的重點項目之一。
病歷是一種溝通的媒介，專業應將本身內部使用的術語、縮寫，轉換為國中畢業程度即可看懂的日常用語，方可達到溝通之效。且日後一旦出現醫療糾紛，甚至行之訴訟時，病歷紀錄將成為檢調第一個佐證資料。此外，病歷涉及患者的個人隱私，具有機密性，保存方式及使用方式均需謹記在心。治療師在每日的臨床實務中，除了提供病患直接治療外，病歷紀錄的時間常被壓縮到最低，但這不代表病歷的重要性不高；相對地，治療師應該更審慎看待病歷紀錄。每天最好能在完成一位病人或一組團體的治療後，立即坐下來完成病歷的撰寫，切不可留待明日之後再補寫病歷。除了因個人記憶有限，紀錄內容可能會有所遺漏外，不慎誤植內容，恐又涉及欺騙、偽造之嫌。
本書內容涵蓋如何寫出優良的病歷紀錄、倫理與法律的考量、臨床病歷紀錄的形式與種類，並詳加探討學校系統紀錄與各式行政管理紀錄，內容豐富簡明，是一本非常適合作為臨床實務人員必備的工具書，且附錄亦相當具有可讀性與實用性，對於職能治療專業在國內的發展，具有一定的助力。
三位譯者能夠跨海共同完成此本譯作，所具備的堅強使命與共識，著實令人欽佩。早期我們曾在民國八十九年由本人帶領成立讀書團體，當時一群人因為興趣使然，每週聚在一起閱讀原文書籍，其中雖曾有人提議翻譯教科書，以加速職能治療專業本土化之發展，但由於當時版權取得不易，國內一些出版社因為臺灣職能治療市場過小而無法或不願代理版權，加上幾年後團隊成員陸續出國、進修，而暫告段落。直到民國九十五年欣聞陳威勝、陳芝萍等人由五南代理出版《兒童與青少年心理健康職能治療》譯作，並於民國九十六年由五南出版社邀請本人撰寫《精神健康職能治療──理論與實務》一書，同年陳威勝、陳芝萍等人亦由華杏代理出版《幼兒教育導論》譯作。今年（民國九十七年）則由李杭茜領軍，由心理出版社代理本書《職能治療實務──臨床病歷撰寫》譯作，再為本土化職能治療的發展挹注活水。
出版書籍是一件很辛苦的事，無論是翻譯或是原著，付出的心血與微薄的版稅時常無法相比擬。近年幾位譯者辛苦的付出，無疑希望能夠拋磚引玉，期待國內本土職能治療的落地生根，也減輕學子閱讀原文書籍的隔閡與不便。在此，也一併感謝幾家出版社對職能治療專業的支持！相信不久的未來，在人類壽命持續延長、更加重視生活品質的世代，職能治療即將由灰姑娘專業蛻變成為更為大眾所了解且重視的健康促進專業。也期待未來仍可持續看到職能治療專業有更多、更好的中文書籍問世。
杭茜、芝萍、威勝是中山醫學大學、臺灣大學職能治療學系畢業生，他們都曾來臺大醫院精神醫學部實習，畢業後他們都加入我發起的每週一次讀書會，結合了全國各校有興趣閱讀職能治療國外新知的同好，每週定期充電，相互鼓勵與支持，繼而決定有機會朝向中譯最新教科書和國內職能治療師與在校生分享。非常高興威勝、芝萍、杭茜做到了，能為此書寫序，使我備覺榮幸與驕傲。 臺大醫院精神醫學部職能治療室主任 臺北市職能治療師公會第三屆理事長 黃曼聰 97年7月
譯者序
記得剛畢業時，病歷紀錄書寫的經驗，完全來自於臨床實習時老師的
指導。實習時，有老師可以詢問；畢了業，有病歷書寫上的疑問，就沒有老師天天在身邊可以問了。 所以當我讀到這本書時，便決定要和另外兩位譯者一起將這本書翻譯出來，讓在學的學生、正在實習的職能治療師或職能治療生，甚或已經執業的職能治療師或職能治療生，可以把這本書當作他們的工具書，在遇到職能治療臨床紀錄方面的問題時，能拿這本書作為參考。
在翻譯這本書的過程中，讓我對於病歷書寫的基本原則與概念有更深入的了解。書中作者提及了參考架構對於病歷書寫的影響，和病歷紀錄相關的法律與倫理規範，職能治療師執業所在的各種不同機構中所用的病歷紀錄方式，最後作者還介紹了管理時會使用到的文件，以及撰寫這些文件的方式。
雖然作者是針對美國的國情與醫療給付方式撰寫這本書，但本書中關於職能治療臨床紀錄書寫的概念，以及如何書寫醫療保險會給付的病歷，是我們可以參考的。當然，這本書中在職能治療臨床紀錄書寫上還是有和臺灣文化背景不符合的地方，希望能以這本書作基石，在未來，有朝一日臺灣的職能治療師能寫出更多符合我們本土國情的職能治療相關書籍。
請大家多多捧場！
本書不僅適用於職能治療課程，也適合應用在臨床實務上 這是每一位職能治療師都需要的一本具有開創性的書！
《職能治療實務——臨床病歷撰寫》為病歷撰寫提供整體的面貌，全書不僅檢視了技術上、臨床上、學校系統和行政記錄的「實務執行層面」，也探究了參考架構對於病歷書寫的影響，及職能治療病歷記錄相關之倫理、法律規範和語言層面的議題。統一名詞、參考架構、術語及縮寫等章節，提供良好病歷記錄所須使用的語言，SOAP與其他格式的記錄在本書中亦均有詳盡的討論，值得國內讀者參考借鏡。
「深度和細膩度兼具……無疑比其他我所擁有的同類型書籍都要優秀。」 ——William R. Croninger, MA, OTR/L 新英格蘭大學（University of New England）
「作者有使人愉悅卻不失事實的風格。她讓一個有可能會死氣沉沉的主題變得生動、有趣且富教育性。」 ——Cathy Nielson, MPH, OTR/L 北卡大學教堂山分校（The University of North Carolina at Chapel Hill）
「本書提供了和病歷記錄相關的完整資訊基礎，這些資訊對於讀者的職業生涯將有所裨益。」 ——Kathy Clark Tuminski, MA, OTR/L 肯塔基大學（University of Kentucky）
本書特色： ◆ 呈現美國職能治療協會（AOTA）職能治療實務的新架構。
◆ 提供不同格式的記錄——適用各種臨床及學校系統環境的種種記錄格式。
◆ 每章均附有習題以強化學習，附錄A並提供習題的建議答案。
◆ 書中附錄F提供簡明的表格，便於實務使用。
作/譯者簡介 :
李杭茜
（負責作者序、致謝辭、緒論、第一篇、第三篇第八章、第九章、第十章、第五篇第二十一章及附錄A、E、F、G、索引之翻譯）
現職：美國Avalon Care Center 護理之家職能治療師
學歷：紐約大學職能治療碩士
中山醫學大學職能治療學士
陳芝萍
（負責第三篇第十一章、第十二章、第十三章、第五篇第十七章、第十八章、第十九章、第二十章及附錄B、C之翻譯）
現職：臺灣大學醫學工程研究所博士候選人
中華民國職能治療師公會全國聯合會第二屆研究發展委員會委員
學歷：臺灣大學職能治療學士
著譯作：著有《精神健康職能治療──理論與實務》；
譯有《幼兒教育導論》、《兒童與青少年心理健康職能治療》等書
陳威勝（負責第二篇、第四篇及附錄D之翻譯）
現職：臺北市立陽明教養院保健課課長
中華民國職能治療師公會全國聯合會第二屆研究發展委員會委員
學歷：臺灣大學職能治療碩士
臺灣大學職能治療學士
著譯作：著有《精神健康職能治療──理論與實務》；
譯有《幼兒教育導論》、《兒童與青少年心理健康職能治療》等書
本書目錄 :
緒論：紀錄之誰、什麼、何處、何時以及為什麼
第一篇 語言的使用
第一章 流行語、術語、縮寫
第二章 職能治療實務架構與其他文件
第三章 模型與參考架構的影響
第四章 用 CARE來記錄：幫助你寫出優良病歷紀錄的一般資訊
第二篇 倫理與法律考量
第五章 機密性和紀錄保存
第六章 欺騙
第七章 剽竊
第三篇 臨床病歷紀錄
第八章 個案鑑定（轉介與篩選）
第九章 評鑑報告
第十章 目標撰寫
第十一章 介入計畫
第十二章 SOAP格式及其他記錄介入進行過程之方式
第十三章 終止治療摘要
第四篇 學校系統的紀錄
第十四章 通知及同意書
第十五章 個別化家庭服務計畫
第十六章 個別化教育計畫
第五篇 行政管理紀錄
第十七章 意外事件報告
第十八章 訴訟信函
第十九章 會議紀錄
第二十章 補助金的撰寫 第二十一章 政策和程序
師序
職能治療師是身心障礙福利機構不可或缺的專業團隊成員之一。在跨領域的專業團隊服務模式中，「紀錄」是相當重要的溝通媒介之一。常見的身心障礙者服務團隊除了職能治療師以外，尚包括社工員、教保（育）人員、輔導員、物理治療師、語言治療師、心理治療師、護理人員，有時也會含括學校老師、醫師、外部專家顧問等。個案管理人員必須整合各專業擬定之服務計畫，形成以個案為中心的個別化教養服務計畫或個別化教育計畫，提供個案完整的多元化整合性服務。
影響服務計畫良窳的一個重要關鍵就在於各專業「紀錄」的品質，各專業都有其專擅的領域以及慣用的術語，並以其觀點評估個案的能力與需求，綜合各專業的評估結果，個案管理人員首先必須召開會議，排序個案的需求層面，並擬定相關服務計畫。因此，各專業人員必須先提供一份完整的「評估報告」，客觀、具體評估個案的能力，所具備的優勢、弱勢，以及需要的服務資源與長、中、短期目標。其次，計畫擬定後，個案管理人員尚須定期追蹤計畫的執行情形以及個案的進展狀況，並適時修正計畫內容。此時，各專業人員也必須定期提供「進展報告」，呈現個案所接受之服務的執行狀況以及能力、表現的變化。計畫期滿時，必須再行召開會議，檢視個案接受服務的品質以及目標達成率，各專業人員必須撰寫「期終報告」或「結案報告」，並重新排序個案的需求層面並擬定計畫。由此可知，病歷紀錄或文書品質，在專業服務中扮演的角色與重要性，並不亞於服務的內容與處遇過程。
臺北市立陽明教養院為服務中重度之智能障礙合併多重障礙者的身心障礙福利機構，四百多位院生的平均年齡已達三十歲，但心智年齡平均僅有三歲，加上身心障礙者的老化、退化速度又比一般人為快，對於體適能、休閒娛樂（銀髮族）、輔具、復健的需求層面日益增長。該院為國內最大型的身心障礙者福利機構，且具備最完整的醫療、復健團隊，提供身心障礙朋友最完整的跨專業服務（transdiscipline）。要能夠整合不同專業的服務，提供最具整合性的服務，有賴於優良的文書紀錄品質。陳威勝先生為該院保健課課長，在繁忙的公務之餘，能利用個人週休假期與另外兩位譯者一同翻譯本書，提供職能治療臨床工作者或學生一本內容豐富、實用性強的書籍，著實值得鼓勵。本書雖是針對「職能治療師」所撰寫的臨床病歷撰寫實務用書，但內容相當豐富、多元，許多章節均可作為相關專業團隊撰寫各式紀錄時的參考工具，是
所有身心障礙服務團隊專業人員值得一讀的書籍。
臺北市政府社會局局長 師豫玲
黃序
病歷撰寫是所有醫療臨床專業的核心業務之一，除了關係著健保的給付以外，更關係著專業的發展與形象。透過病歷撰寫，治療師詳實記載評估、處遇的過程，從初評、處遇計畫、再評追蹤到結案報告，完整記錄處遇過程，除供專業本身隨時檢視進度與品質之外，亦讓病患清楚知道自己的進展以及所接受的服務內容。因此，病歷撰寫的品質，已經成為醫療品質的指標之一，亦為醫院評鑑的重點項目之一。
病歷是一種溝通的媒介，專業應將本身內部使用的術語、縮寫，轉換為國中畢業程度即可看懂的日常用語，方可達到溝通之效。且日後一旦出現醫療糾紛，甚至行之訴訟時，病歷紀錄將成為檢調第一個佐證資料。此外，病歷涉及患者的個人隱私，具有機密性，保存方式及使用方式均需謹記在心。治療師在每日的臨床實務中，除了提供病患直接治療外，病歷紀錄的時間常被壓縮到最低，但這不代表病歷的重要性不高；相對地，治療師應該更審慎看待病歷紀錄。每天最好能在完成一位病人或一組團體的治療後，立即坐下來完成病歷的撰寫，切不可留待明日之後再補寫病歷。除了因個人記憶有限，紀錄內容可能會有所遺漏外，不慎誤植內容，恐又涉及欺騙、偽造之嫌。
本書內容涵蓋如何寫出優良的病歷紀錄、倫理與法律的考量、臨床病歷紀錄的形式與種類，並詳加探討學校系統紀錄與各式行政管理紀錄，內容豐富簡明，是一本非常適合作為臨床實務人員必備的工具書，且附錄亦相當具有可讀性與實用性，對於職能治療專業在國內的發展，具有一定的助力。
三位譯者能夠跨海共同完成此本譯作，所具備的堅強使命與共識，著實令人欽佩。早期我們曾在民國八十九年由本人帶領成立讀書團體，當時一群人因為興趣使然，每週聚在一起閱讀原文書籍，其中雖曾有人提議翻譯教科書，以加速職能治療專業本土化之發展，但由於當時版權取得不易，國內一些出版社因為臺灣職能治療市場過小而無法或不願代理版權，加上幾年後團隊成員陸續出國、進修，而暫告段落。直到民國九十五年欣聞陳威勝、陳芝萍等人由五南代理出版《兒童與青少年心理健康職能治療》譯作，並於民國九十六年由五南出版社邀請本人撰寫《精神健康職能治療──理論與實務》一書，同年陳威勝、陳芝萍等人亦由華杏代理出版《幼兒教育導論》譯作。今年（民國九十七年）則由李杭茜領軍，由心理出版社代理本書《職能治療實務──臨床病歷撰寫》譯作，再為本土化職能治療的發展挹注活水。
出版書籍是一件很辛苦的事，無論是翻譯或是原著，付出的心血與微薄的版稅時常無法相比擬。近年幾位譯者辛苦的付出，無疑希望能夠拋磚引玉，期待國內本土職能治療的落地生根，也減輕學子閱讀原文書籍的隔閡與不便。在此，也一併感謝幾家出版社對職能治療專業的支持！相信不久的未來，在人類壽命持續延長、更加重視生活品質的世代，職能治療即將由灰姑娘專業蛻變成為更為大眾所了解且重視的健康促進專業。也期待未來仍可持續看到職能治療專業有更多、更好的中文書籍問世。
杭茜、芝萍、威勝是中山醫學大學、臺灣大學職能治療學系畢業生，他們都曾來臺大醫院精神醫學部實習，畢業後他們都加入我發起的每週一次讀書會，結合了全國各校有興趣閱讀職能治療國外新知的同好，每週定期充電，相互鼓勵與支持，繼而決定有機會朝向中譯最新教科書和國內職能治療師與在校生分享。非常高興威勝、芝萍、杭茜做到了，能為此書寫序，使我備覺榮幸與驕傲。 臺大醫院精神醫學部職能治療室主任 臺北市職能治療師公會第三屆理事長 黃曼聰 97年7月
譯者序
記得剛畢業時，病歷紀錄書寫的經驗，完全來自於臨床實習時老師的
指導。實習時，有老師可以詢問；畢了業，有病歷書寫上的疑問，就沒有老師天天在身邊可以問了。 所以當我讀到這本書時，便決定要和另外兩位譯者一起將這本書翻譯出來，讓在學的學生、正在實習的職能治療師或職能治療生，甚或已經執業的職能治療師或職能治療生，可以把這本書當作他們的工具書，在遇到職能治療臨床紀錄方面的問題時，能拿這本書作為參考。
在翻譯這本書的過程中，讓我對於病歷書寫的基本原則與概念有更深入的了解。書中作者提及了參考架構對於病歷書寫的影響，和病歷紀錄相關的法律與倫理規範，職能治療師執業所在的各種不同機構中所用的病歷紀錄方式，最後作者還介紹了管理時會使用到的文件，以及撰寫這些文件的方式。
雖然作者是針對美國的國情與醫療給付方式撰寫這本書，但本書中關於職能治療臨床紀錄書寫的概念，以及如何書寫醫療保險會給付的病歷，是我們可以參考的。當然，這本書中在職能治療臨床紀錄書寫上還是有和臺灣文化背景不符合的地方，希望能以這本書作基石，在未來，有朝一日臺灣的職能治療師能寫出更多符合我們本土國情的職能治療相關書籍。
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